Mounjaro e Planos de Saúde: A Nova Fronteira da Judicialização Médica

O campo da medicina metabólica no Brasil está passando por mudanças significativas com a introdução do Mounjaro (Tirzepatida). Esse avanço científico tem sido acompanhado por um aumento nos litígios jurídicos, à medida que pacientes demandam acesso ao novo tratamento e as operadoras de saúde apresentam resistência. Essa situação tem impulsionado a judicialização e redefinido os parâmetros da cobertura obrigatória.

Quem se lembra de quando iniciou a cirurgia bariátrica? Então os planos de saúde negavam a cobertura e com a judicialização esses tiveram que ceder a cobertura a ponto de ser incluído no contrato de adesão.

Após a bariátrica, houve negativas para plásticas reparadoras, mas advogados foram essenciais na luta contra abusos dos planos de saúde em prol do paciente. Foi um período bastante produtivo para minha advocacia.

O cenário parece se repetir, favorecendo consumidores e pacientes. O Congresso busca a quebra da patente do produto, mas isso deve ficar para outra ocasião, e novas oportunidades devem surgir.

O Fenômeno Mounjaro e a Barreira do Custo

Diferente de seus antecessores, o Mounjaro atua em dois receptores hormonais (GIP e GLP-1), o que lhe confere uma eficácia superior no controle glicêmico e na perda de peso. Apesar da aprovação pela ANVISA em 2023, o medicamento enfrenta o obstáculo do alto custo e da ausência no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para finalidades específicas, como o tratamento da obesidade.

O Caminho da Justiça: A Visão dos Tribunais

A jurisprudência brasileira tem se consolidado de forma majoritariamente favorável ao paciente. O entendimento central é que, se o medicamento possui registro na ANVISA e existe prescrição médica fundamentada, a operadora não pode interferir no método terapêutico escolhido pelo profissional de saúde.

Para visualizar os principais argumentos em disputa, veja o comparativo abaixo:

Confronto Jurídico: Planos de Saúde vs. Pacientes (Mounjaro)

Argumento da Operadora	Entendimento do Judiciário
O Rol da ANS é taxativo e o Mounjaro não está listado.	O Rol é o mínimo obrigatório; a natureza taxativa é mitigada se houver comprovação científica e eficácia.
Medicamentos de uso domiciliar são excluídos de cobertura.	Se o medicamento é essencial para a continuidade do tratamento hospitalar ou controle de doença grave, a cobertura é devida.
O uso para obesidade é "off-label" ou estético.	A obesidade é doença crônica (CID-10) e cabe ao médico, não ao plano, decidir a melhor terapia para o paciente.

O Fluxo da Judicialização

Quando um paciente recebe a negativa, o processo jurídico geralmente segue um rito acelerado devido à urgência do tratamento. A concessão de liminares (tutelas de urgência) tem sido comum, obrigando o plano a fornecer o fármaco em poucos dias, sob pena de multa diária.

Para entender como funciona o processo de contestação, veja o fluxo abaixo:

Mas cuidado!!! Não vai se aventurar em propor tal ação no Juizado Especial Cível sem a assistência de um profissional qualificado e especializado, pois, as operadoras têm usado um argumento que se não souber ser rebatido pode frustrar todo o seu tratamento. Pois o advogado especializado vai saber combater de forma precisa e eficaz todos os argumentos da Operadora do Plano de Saúde.

Espero que tenha gostado e creio que esse tema ainda será objeto de muita discussão e por conta disso, voltaremos novamente nessa revista para mais novidades sobre esse tema.

Aguardem....